不言而喻，对于任何保健组织来说，改善病人的健康，保持人们安康幸福是最主要的目标，但是医源性传染速度的剧增，表明医院对病人带来的危害比治病更严重。洗手和设施的卫生设计是解决这个问题的关键。
2005年7月，宾西法尼亚不知不觉地第一个促成了一种新趋势，即由消费者赋予保健组织权力。通过一个称为宾西法尼亚保健医疗花费控制委员会（PHC4）的组织，该州开始着手整理州内所有医院和保健设施的医源感染数量的报告，并将信息公诸于众。虽然PHC4的任务主要是关心不断增加的保健花费、医疗质量、看病的方便性，但公众感染比率的纪录已经开始改变病人对保健投资方向的决定。
此后有五个州制定了报告医源感染率的强制性法律，另外三十二个州已准备制定类似的法规。“内容是清楚公开的”宾州大学高级研究调查员、副教授Maryanne McGuckin博士说，“人们过去去看医生或去医院想的只是‘康复’。而现在则有更多的授权，病人不再不好意思问问题。”
对此她补充说：“如果你问你的外科医生他的设备的感染率有多大，如果他不知道或者说不用担心，就应该换另一个医生。”
    在宾州大学的McGuckin小组通过一个称为你的健康伙伴（Partners in Your CareSM）计划，已经具有多年的经验，拥有关于手部卫生、医源感染（HAI）和病人本身对保健的动态影响等成千上万个数据。最近，由Steris公司赞助的调查结果表明，在选择一家医院时，消费者感染率和清洁度是三项最重要的标准中的两项，远超过像信誉、远近等其他因素。
    “当人们挑选一位医生或者一家医院时，问及什么对他们最重要，我们原想最可能的回答是保险或者地理位置”，McGuckin说。“但回答的头等重要因素是清洁度和感染率。并且这些也是病人离开或中断治疗的主要原因。”
     除感染率的公开报道之外，有关耐抗生素生物的媒体报道越来越多，突出了HAI问题，数字使人震惊，HAI即医源感染占病人的5-10%，造成每年死亡九万人，每年损失超过五十亿美元。每年死于HAI的人数高于爱滋病、乳腺癌或者交通事故。因此，公正地说，许多病人离开医院时的情形比他们到达时更坏。
宾州大学调查还肯定了另一项不幸的统计，即只有50%的保健人员与病人接触后洗手。这是HAI升高的主要原因。第二个原因是有毒生物的耐抗生素性的增长，主要是金黄色葡萄球菌和肠道球菌。对其控制是一项挑战，但是目前保健机构必须面对的事实是消费者非常熟悉他们得到的感染率数据，更懂得保健机构中的感染的危险。

各种最好惯例的应用良莠不齐
    新范例对医院和保健设施意味着什么？首先，焦点集中在两个关键方面：正确的手部卫生，设施的正确设计与施工，这些会促进病人健康，减少疾病的传播。第二，制定一些指南和工业标准，对感染实施强制性控制。其中最著名的是美国最重要的保健认证机构——美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）制定的2005标准。这套新标准要求采用新的规程和工艺，这对感染率和结果有重要影响。
许多工业集团已经制定了指南和良好惯例文件。例如，美国医疗保健流行病学学会（ 亚历山大，弗吉尼亚），最近发表了防止耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）在保健机构内传播的指南。建议中最主要的是手部卫生指南。SHEA提出的其它预防MRSA的医院传播的措施包括改进抗生素管理员制度、医务人员分组、保持合适的人员配备比、减少在医院停留的时间、接触隔离、积极的微生物监视和更好的人员教育。
    美国医学杂志（2006年6月）发表了研究人员的报告，分析了这些指南的效果，报告中指出“目前，许多这类感染的单独控制管理的效果仍有怀疑”，并补充说“许多研究报告表明感染控制结果涉及几种措施同时作用的结果，因此不可能说出任何单一措施的效果。”
还有证据表明，尽管有良好的惯例，感染控制（infection control，简称IC）工作是整个保健行业的混合体。感染控制及医院流行病学（Infection Control and Hospital Epidemiology）杂志（2006年3月）发表了一篇研究，评估了31个保健机构中的IC人员、机构体制和临床过程，以及与减少HAI事故的关系。虽然研究人员发现保健机构内的病人数量与IC人员数量之间成比例关系，但他们报告了IC部门的体制和流程中IC工作的不协调和广泛的变化。 他们的结论是：需要更有效地实施基于现行证据的建议，以防止HAI、减少病人受到危害的风险。

有人负责吗？
    大多数医院雇用一个或几个感染控制专职医生（ICP）进行感染监视和控制工作。McGuckin将典型的医院感染控制情况描绘为“工作过重、人员过少、责任很大而权力资金很少”。她说理论上，每200张床应该有一位感染控制专职医生，虽然能得到行政上一些帮助，但是实际上这个人是一所有三百张床位典型医院的唯一的感染控制人员。
    感染控制专职医生和医院流行病行政负责人员直接领导感染控制委员会，每月应召开会议讨论感染率和卫生规程、政策和产品评估。该委员会通常包括来自各部门的代表，例如内务管理、实验室、手术、行政管理和饮食服务部门。McGuckin说：“问题是，如果一个单位的感染率已经控制住，那么人们会问，还有什么是我们的ICP人员应该做的？”
    Loretta Litz Fauerbach是盖恩斯维尔佛罗里达大学Shands医院的感染控制主任。这家医院是一家私人非盈利医院，专门致力于严重病人的三级医疗研究。Fauerbach对无菌程序和干净设施之间做出了重要的区别。“仪器和像心脏等身体各部位可以消毒即无微生物的，但是医院只能是干净的”，她说。“在一个人来人往有病人的单位里，不可能建立一种无菌环境。这对于病人和医务人员交互作用的场合，在费用上是不允许的也是行不通的。”
Fauerbach和其他人都强调指出：HAIs与对病人进行的治疗活动关系最大。病人本身的正常菌群在与保健人员的手的接触时才起作用。“因此，医院最重要的工作是通过提供方便实现的洗手或者基于酒精无水洗手法，将病人和医务人员之间的交叉感染降低到最小程度”，Fauerbach说，他是美国感染控制工作者协会（APIC）的成员。
“介入病人卫生的概念正变得非常重要”，McGuckin补充说。“它涉及查看病人总的生物荷载，因为除了洗手外还有很多东西在起作用。需要查看导管护理、口腔护理、压疮(褥疮)、手术部位的感染，使用预先包装的浴巾代替脸盆。降低了病人和工作人员生物荷载后，就得到了感染的良好控制。”

进行卫生学设计
研究观察人员指出，对于降低生物荷载和预防病人和工作人员之间交叉感染的两个关键设计策略是：单人间病房和设置大量的洗手和酒精擦洗点。
Fauerbach说，单人间病房是保证“降低病人之间的交叉感染的关键，医务人员应有适当的机会进行手卫生处理或除去防护服装，然后再进入下一个病房和去看下一个病人。对病人进行物理隔离更容易达到要求。”她补充说，新病房的设计应该有专用的地方进行穿外罩、戴手套和其它个人保护设备，使这些在对病人进行护理时能够方便地使用。
“有充分的证据说明单人病房的感染危险比双人病房小。”加利福尼亚康克医院设计中心研究主任Anjali Joseph博士说，该中心通过基于证据的建筑设计，促进研究、教育、倡导，并在技术上帮助提高保健护理质量。“ 人病房在病人出院后容易消毒，病毒负荷较少，因为室内看望的人和医务人员相对较少。此外，通过病原体接触传播的接触感染也降低了。”
Joseph补充说，“来客和人们高度集中在医院的公共场所，例如大堂或者自助餐厅，免疫力缺乏的病人不能暴露于这些病原体源中。但是，如果病人让另一个人和他（她）住在一起，由于增加了人员的来往，这个病人就增加了风险。”
令人遗憾的是，目前很多医院是在病人安全单间的建议之前建造的。因此，保健医院只能告诉病人多床位病房有交叉感染的风险。Fauerbach说医院的设计可促进良好的手部卫生，通过在床侧和室内提供方便可用的酒精擦手巾，在从一位病人到下一位病人时更换防护服。此外，提供洗涤盆和个人保护设备以便防护。她再次强调“在室内提供穿戴手套、外罩和其他设备的空间是非常重要的，这样，医护人员在对病人提供护理时就不必到处寻找它们了。”
“在病房内外提供位置合适的、容易看到、方便使用的洗涤盆、多功能洗手液机和酒精擦巾非常重要。”Joseph赞同说。“这有助于改进洗手条件，这对于解决医院感染问题非常关键”。
另一项提醒和鼓励医务人员良好卫生规范的是病人本身。“病人确实在观察医务人员在做什么”，McGuckin 说。“在调查中我们问他们,如果鼓励这样做，他们就会提醒保健人员洗手，并且会明确表示。鼓励病人参与，给于他们权力并作为保健队伍的一部分是我们的计划的重要内容。”
McGuckin信息数据库涉及数百个保健中心。该数据库表明“如果让病人参与进来，在5个月内就可将手卫生水平提高60%。因此让病人提醒医护人员洗手是非常关键的。病人始终在那里，因此始终有警戒。”

调查好了再建造
医院的另一个关键特征是容易清洁并且容易保持清洁。尽管墙面地面一般与感染的直接传播无关，但这些表面应该无孔、易于清洁、能够经受住严格的清洁洗涤。
在一篇题目为“环境对保健设施感染的影响”的文章中，对这一项与许多其他医院设计标准一起进行了探讨。这是最近由Joseph撰写，由医院设计中心（CHD）公布的。在论文中，她将表面分为手经常接触的表面，例如医疗设备、门把手、床栏、电灯开关、病人洗手间和隐私帘；以及手不常接触的表面，例如墙和地板。显然，前者比后者更需要经常清洗和消毒。

图.盖恩斯维尔佛罗里达大学尚兹（Shands）医院的护士正在准备进入接触隔离单元。有足够的证据表明将缺失免疫力和其他高危病人放在HEPA过滤器过滤的隔离室内时，感染事故降低了。照片由盖恩斯维尔尚兹医院提供。

Joseph还谈到地毯与乙烯基树脂楼面板的问题，指出虽然没有足够的证据说明地毯污染与医源传染有联系，但地毯可支持霉菌和病菌的生长。研究表明地毯上方的空气比硬地面上方的空气带有更多病原体。她说，“虽然地毯有助于噪声降低，减少跌落损伤，环境不再那么单调，但在容易发生溅洒和在高危险病人监护的情况下应避免使用。”
虽然注意到这样的考虑是重要的，但是McGuckin支持多数观察者的意见，因为很难“找到感染率与环境条件之间的直接关系。大多数疾病是通过手，并非脏的墙和地板传播的。”
尽管设施设计问题不像新建建筑物那样令人头疼，但是旧的设施会带来预算和后勤保障方面的问题，它们常常需要重建或者改装施工，从而形成他们自己的感染预防问题。医院一般总处于不断扩建重建的状态，所以抑制这些问题是限制感染传播的主要问题。
“在施工和翻新过程中有许多感染传播的例子”，Joseph说。在她的文章里列举了许多措施，防止空中的病原体从建筑工地传播到医院的其他地方。其中包括使用便携式HEPA过滤器；在病人监护和施工场地之间安装屏障；使施工/翻新区域相对病人护理区形成负压；还有密封病人窗户等。
美国感染控制工作者协会（APIC）多年前就制定了防止施工感染指南。美国疾病管制及预防中心（CDC）下属的医疗保健机构感染控制实施咨询委员会（HICPAC） 还制定了环境感染控制和施工风险管理指南。“今天，工业标准对每项施工工程进行感染控制风险评估（ICRA），以保证病人、医务人员和来客的安全。”Fauerbach说。“在工程实施过程中还要进行监控，以保证符合ICRA建议以及发现要注意的新问题。”
Fauerbach说，施工人员、感染控制和受影响区域的护理和医务人员都应该熟悉ICRA。采用适当的计划和干预，可使施工相关的感染（空气和水）风险减少到最小程度。“在考察一家医院时，JCAHO(美国医疗机构评审联合委员)会很有兴趣看到这种流程文件”，她说。
JCAHO规定ICRA指出的感染控制问题影响空气和水的质量，特别是在保健施工工程中。在建筑施工过程中应包括进行连续监控的要求，以保证病人和医务人员的健康和安全，新建筑或翻新的施工应方便进行清洁，建筑完成后应减轻有关感染控制问题。

人员是问题之源
无论施工是否在进行，保健机构关心的主要问题是空气质量。许多研究证明，毫无疑问，通风和过滤在改变空气的病原体（例如曲霉菌）浓度起着决定性的影响，因而对感染率有较大影响。研究包括空气过滤器的类型、气流方向、空气压力、室内每小时换气次数、湿度和通风系统的清洗和维护。
总体目标是通过恰当的、维护得很好的通风系统降低大气中的微粒数量。Joseph指出，去除空气中微粒的最大效率一般出现在每小时12和15次换气量之间。带有潜在致病细菌的微粒主要有3 种方式引入环境：通过与呼吸道有关的活动，例如咳嗽或者打喷嚏；通过细菌从皮肤上脱落；通过灰尘扰动。因此，人对环境的清洁度有最大的影响，虽然这可以在有限的洁净室环境里进行控制，但对医院来说，地方太大，变量太多。
“过滤的标准视单位及其功能而变化”，Fauerbach 说，“例如，手术室不同于一般病人护理区，有一套不同的标准。医院总的通风系统可用一级HEPA过滤器，效率更高的过滤用于免疫抑制病人的保护环境。”
医院设计中心（CHD）等倡导带HEPA过滤器的层流室用于手术室和高清洁度要求的区域，例如免疫缺失病人的病房。但是，Joseph指出，“层流相对昂贵并且难以实现，因为家具、通风孔和其他器件会产生乱流。”
Joseph指出令人信服的证据说明，将免疫力缺失和其他高敏感病人群安置在由HEPA过滤器过滤空气的隔离室内可以降低感染率。她引用一项研究表明，将骨髓移植手术病人的床位放在HEPA过滤器工作环境之外，与其他免疫力缺失病人相比，医源曲菌感染率高十倍。
“美国疾病管制及预防中心（CDC）极力推荐在免疫力缺失病人区使用HEPA过滤器”，Joseph说。“大多数医院安装的过滤系统可将90%的有害病原体过滤掉。通过在医院的特护区，例如外科手术区、烧伤ICU、免疫力缺失病人保护环境中布置好过滤器框架，再增加HEPA过滤器就会提高过滤效率。”
不管是否通过人、空气还是物理表面，传染体确实能在维护工作做得最好的保健机构里生长繁殖起来。它们的流行有多种因素，但是通过适当的设施设计和工程施工和遵守良好的卫生原则，它们在病人和医务人员中的传播可明显降低。